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Recht - Bundesgerichtsentscheide
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KV 106 - Urteil vom 10. Dezember 1999
Entscheid: KV 106
Urteilstext: KV 106
Erlass des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Sozialversicherungsabteilung des Schweizerischen Bundesgerichts
Regeste
Die unter dem alten Recht ergangene Rechtsprechung hinsichtlich der Kostenübernahme bei einer Geschlechtsumwandlungsoperation - insbesondere was die Erfüllung einer mindestens zwei Jahre dauernden Beobachtungszeit betrifft - gilt auch unter der Herrschaft des KVG.
I.
A. - K. est affilié à la Caisse-maladie X. (ci-après: la caisse) notamment pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie avec une franchise annuelle de 230 fr.
Le 23 janvier 1998, il a subi une intervention chirurgicale de réassignation sexuelle homme-femme.
Par ordonnance du 26 mai 1998, le Tribunal de première instance du canton de Genève a ordonné la rectification des actes d'état civil concernant la personne de K., en ce sens qu'elle est de sexe féminin et qu'elle porte désormais le prénom de A.
Par décision du 12 juin 1998, la caisse a refusé de prendre en charge les actes chirurgicaux et les traitements relatifs au changement de sexe de l'assurée. Saisie d'une opposition, elle l'a rejetée par décision du 30 juillet 1998.
B. - Par jugement du 9 février 1999, le Tribunal administratif du canton de Genève a admis le recours formé par K. contre cette dernière décision. Il a condamné la caisse à prendre en charge l'intégralité des frais liés à l'opération et alloué à la prénommée une indemnité de 1800 fr. à titre de dépens.
C. - La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande la «réforme», en ce sens qu'elle n'est pas tenue de prendre en charge les frais liés a l'opération de réassignation sexuelle.
K. conclut au rejet du recours, sous suite de dépens. L'Office fédéral des assurances sociales n'a pas présenté de détermination.
II.
Par les considérants suivants, le Tribunal fédéral des assurances a admis le recours de droit administratif:
1. - a) Selon l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1, première phrase, LAMai).
Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Faisant usage de la faculté conférée à I'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (art. 33 let. a et c OAMal), lequel a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans I'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS). L'annexe I a l'OPAS contient une liste (non exhaustive) des prestations médicales dont les coûts sont pris en charge sans réserve par l'assurance-maladie obligatoire des soins, ou seulement à certaines conditions, ou même pas du tout. L'OPAS ne contient aucune prescription sur la prise en charge des coûts d'une opération de changement de sexe. Il y a donc lieu, en l'occurrence, de se référer à la jurisprudence développée sous l'ancien droit, laquelle vaut également sous l'empire de la LAMal (cf. Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 182 ad ch. 87, ch. 93, n. 402 ch. 191).
b) Selon cette jurisprudence, l'opération de changement de sexe doit être considérée, en principe, comme une prestation obligatoire des caisses-maladie reconnues dans le cas du transsexualisme vrai si, au terme de taus les examens exigés par la science médicale, le diagnostic est certain et dans la mesure où, faute d'autre thérapie efficace dans le cas particulier, l'intervention représente la seule méthode de traitement propre à améliorer notablement l'état de santé psychique de l'assuré (ATF 120 V 471 consid. 51, 114 V 61 consid. 4C2). En ce qui concerne le diagnostic, le Tribunal fédéral des assurances a précisé qu'il doit être posé très soigneusement, pour éviter toute confusion avec d'autres troubles psychiques analogues, non irréversibles. En conséquence, I'opération ne peut être envisagée qu'à partir de I'âge de 25 ans, apres des investigations médicales très approfondies - psychiatriques et endocrinologiques - et une période d'observation d'au moins deux ans (ATF 114 V 159 consid. 4a1, 167 consid. 4).
b) Gemäss dieser Rechtsprechung müssen die Kosten für eine geschlechtsumwandelnde Operation im Prinzip von der Krankenkasse als obligatorische Leistung angesehen werden, sofern es sich beim Patienten eindeutig um Transsexualismus handelt und wenn nach allen von medizinischer Seite verlangten Untersuchungen einwandfrei feststeht, dass die Operation die einzige effiziente Behandlungsmethode darstellt, um den psychischen Zustand des Versicherten beträchtlich zu verbessern. Die Diagnose muss gemäss den Ausführungen des eidg. Versicherungsgerichts, sehr sorgfältig gestellt werden, um eine Verwechslung mit anderen ähnlichen, psychischen nicht irreversiblen Störungen auszuschliessen. Hieraus folgt, dass die Operation erst ab dem 25. Altersjahr in Betracht gezogen werden kann und dies nach gründlichen ärztlichen, psychiatrischen und endokrinologischen Untersuchungen und nach Einhalt einer Beobachtungszeit von mindestens zwei Jahren.
Contrairement à ce que soutient l'intimée, le respect d'une période d'observation d'au moins deux ans est donc une condition du droit aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins en cas d'opération de changement de sexe. Cette exigence a été expressément confirmée par le Tribunal fédéral des assurances (arrêt non publié Z. du 12 juin 1995).
Entgegen den Behauptungen des Appellant, stellt die Einhaltung einer mindestens zweijährigen Beobachtungszeit eine Bedingung dar, um die Leistungen der obligatorischen Krankenkasse im Falle einer Geschlechtsumwandlung in Anspruch nehmen zu können. Diese Bedingung wurde vom eidg. Versicherungsgericht deutlich bestätigt (nicht veröffentlichte Verfügung Z. vom 12. Juni 1995).
2. - En l'espèce, le docteur B., spécialiste en endocrinologie et médecine interne, a attesté avoir vu le patient pour la première fois le 28 janvier 1994; à cette époque, celui-ci hésitait beaucoup à faire une transformation pour réassignation sexuelle; en raison de sa situation sociale et familiale, il avait alors renoncé, pour l'instant, à entreprendre un traitement hormonal (rapport du 12 avriI 1998). Ce n'est qu'au mais de novembre 1996 qu'il a consuIté le professeur C., spécialiste en endocrinologie (rapport du 22 octobre 1997). Mettant en doute l'existence d'une dysphorie de genre, ce médecin a préconisé une prise en charge psychiatrique avant tout geste chirurgical et a recommandé un bilan endocrinien avant tout traitement hormonal. A l'occasion d'une consultation ultérieure, au mais dejuillet 1997, le docteur C. a constaté que le patient avait bénéficié d'un traitement hormonal sans bilan endocrinien et qu'il avait subi une opération de la pomme d'Adam et des cordes vocales; à ce moment-là, il s'était montré beaucoup plus insistant pour être soumis à une intervention chirurgicale de changement de sexe. Cette opération a été effectuée par le docteur D. le 23 janvier 1998.
4.- In der Nichtanerkennung der Ehe mit A. Y. erblickt der Beschwerdeführer sodann einen Verstoss gegen die Art. 54 BV und 12 EMRK.
Vu ce qui précède, force est de constater que I' opération en cause a été réalisée avant l'accomplissement d'une période d'observation de deux ans à compter du moment où une dysphorie de genre avait été seulement suspectée et sans même que des investigations psychiatriques et endocrinologiques eussent été effectuées. Cela suffit pour nier le droit de I'intimée aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins et il n'est pas nécessaire d'examiner si les autres conditions de ce droit sont réalisées. Cela étant, la recourante était en droit, par sa décision sur opposition du 30 juillet 1998, de refuser la prise en charge des actes chirurgicaux et des traitements relatifs au changement de sexe de l'intimée. Le recours se révèle ainsi bien fondé et le jugement attaqué doit être annulé.
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voir no K 784 (1988) de ce recueil
voir no K 945 (1994) de ce recueil
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