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Contra Standards of Care
Keine Patienten im klassischen Sinn
Vortrag von Dr. Kurt Seikowski auf der transidentitas Fachtagung 1997
In den "Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen" wird der Versuch unternommen, Richtlinien zu entwickeln, die einer weiteren Qualitätssicherung im Umgang mit Transsexuellen dienen sollen. Die dargestellten Vorschläge sind sehr umfassend und berücksichtigen die unterschiedlichsten Aspekte der Diagnostik, der psychologischen, hormonellen und operativen Behandlung sowie der Kompetenz der entsprechenden Begleitpersonen. Sie stellen eine fundierte Grundlage für weitere Diskussionen dar. Hier sollen deshalb einige kritische Anmerkungen vorgebracht werden, deren Ziel darin besteht, eine solche Diskussion zu unterstützen.
(1) Zunächst fällt auf, dass die vorliegenden "Standards" ohne Betroffene erarbeitet wurden. Es entsteht der Eindruck, dass es einerseits Spezialisten gibt, die Transsexualität aus rein fachlicher Sicht beurteilen können; auf der anderen Seite steht der Transsexuelle als Patient, der dem Spezialisten und dessen Fachwissen untergeordnet ist. Das mag bei vielen organischen und psychischen Erkrankungen durchaus so sein, scheint mir jedoch beim Umgang mit Transsexuellen überdenkenswert. Auch der Transsexuelle ist der Spezialist und kein "Patient" im klassischen Sinn. Es existiert ein kompetenter Dachverband der Transsexuellen - "Transidentitas e. V" -, zu denen der Kontakt gesucht werden sollte.
(2) Es wird unterstrichen, dass eine zuverlässige Beurteilung nur im Rahmen eines längerfristigen diagnostisch-therapeutischen Prozesses möglich ist, wobei die Selbstdiagnostik allein sowie die Heftigkeit des Umwandlungswunsches keine zuverlässigen Indikatoren darstellten. Bei einem Verständnis des Transsexuellen als Spezialisten für seinen Zustand scheinen mir jedoch Selbstdiagnostik und andere Beurteilungskategorien gleichrangig zu sein.
(3) Die klinisch-psychiatrische/psychologische Diagnostik wird damit begründet, dass bei Personen mit Geschlechtsidentitätsstörungen erhebliche psychopathologische Auffälligkeiten vorhanden sein können. Ich halte die Diagnostik psychischer Gesundheit für ergänzenswert. Wird letzteres z.B. versucht (und testpsychologisch untermauert), dürfte dies erhebliche Auswirkungen auf die zeitliche Dauer des diagnostisch-therapeutischen Prozesses haben. Wenn etwa bei einem Erstkontakt zu einem Transsexuellen psychische Gesundheit und ein Unbehagen an der Geschlechtsidentität diagnostiziert wurde, wäre zu fragen, warum der diagnostisch-therapeutische Betreuungsprozess dann längerfristig angelegt werden muss. Es gibt nicht wenige Transsexuelle, die sich erst dann an eine Beratungsstelle oder eine medizinische Einrichtung wenden, wenn der Prozess der Selbsterkenntnis (Selbstdiagnostik) bereits in adäquater Form abgeschlossen ist. Sie können konsequenterweise nicht nachvollziehen, warum der Betreuungsprozess vor der hormonellen und operativen Betreuung durch mehrere Konsultationen zur Überprüfung der Stabilität des Umwandlungswunsches in die Länge gezogen wird.
(4) Differentialdiagnostisch halte ich die Zisidentität für ergänzenswert. Zisidentische Personen sind solche, die Anteile beider Geschlechter leben wollen und bei Klarheit über die eigene Geschlechtsidentät meist "nur" an einer gegengeschlechtlichen hormonellen Behandlung interessiert sind und keine Geschlechtsumwandlung anstreben. In diesen Fällen wäre eine operative Korrektur kontraindiziert.
(5) In den Standards zur Psychotherapie/psychotherapeutischen Begleitung wird formuliert, dass eine psychotherapeutische Begleitung "in jedem Fall" vor der Einleitung somatischer Behandlungsmassnahmen stehen müsse. Selbstverständlich ist eine psychologische Begleitung bei vorhandenen psychischen Problemen sinnvoll. Es stellt sich jedoch die Frage, warum sich eine psychisch gesunde transsexuelle Person, die selbständig Klarheit über die eigene Geschlechtsidentität erlangt hat, "in jedem Fall" psychotherapeutisch begleiten lassen "muss". Man kann niemanden zur Psychotherapie zwingen, sondern lediglich eine psychotherapeutische Begleitung anbieten bzw. empfehlen (so wie dies für die Situation nach der Operation formuliert wird). Zwischen Therapeut und Transsexuellen ist zu klären, dass auch andere Personen (die Behandler) am Umwandlungsprozess beteiligt sind - somit Verantwortung für den Transsexuellen übernehmen - und ihrerseits sicher sein wollen, bevor sie den irreversiblen Umwandlungsprozess befürworten. Das entspräche auch den Grundsätzen einer funktionierenden Arzt-Patient- bzw. Psychologe-Patient-Beziehung. Eine Forderung nach vorausgehender psychotherapeutischer Begleitung "in jedem Fall" aufzustellen, scheint mir aber aus den erwähnten Gründen eher überdenkenswert.
(6) Weiterhin kann nicht nachvollzogen werden, warum eine Hormonbehandlung erst erfolgen soll, nachdem der Therapeut den Transsexuellen mindestens ein Jahr kennt. Auch an dieser Argumentation sei wieder auf ein Grundproblem der "Standards" verwiesen: Der Transsexuelle wird als eine Art passiver Patient gesehen, der nicht in der Lage ist, seine Befindlichkeiten selbständig einzuschätzen. Nur der Therapeut gilt als der Spezialist. Warum soll z.B. bei einem psychisch gesunden Transsexuellen ein Jahr gewartet werden? Warum soll es nicht auch möglich sein, eine psychotherapeutische Begleitung parallel zur hormonellen Therapie durchzuführen? Es stellt sich auch die Frage, warum unter diesen Voraussetzungen vor einer hormonellen Behandlung der "Alltagstest" bereits ein Jahr lang kontinuierlich erprobt sein muss.
(7) Aus den "Standards" sollten sich auch Kontraindikationen ergeben, die nicht immer genannt sind. Dies könnte zu Missverständnissen führen. Wenn z. B. bei der klinisch-psychiatrischen/psychologischen Diagnostik u. a. Minderbegabungen untersucht werden sollen, könnte man voreilig schliessen, dass eine solche Minderbegabung eine Kontraindikation darstellt, was sicher so nicht gemeint ist.
(8) Abschliessend soll noch vermerkt werden, dass es möglicherweise zeitgemäss wäre, den Begriff "Transsexualität" fallenzulassen, da es sich bei diesen Personen nicht um Beeinträchtigungen oder Störungen der Sexualität handelt. Der Begriff "Transidentität" scheint mir den in den "Standards" beschriebenen Sachverhalt eher widerzuspiegeln. Die Betroffenen scheinen sich damit auch eher identifizieren zu können und haben ihren Dachverband wie bereits erwähnt - entsprechend benannt.
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